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学平险理赔要调查吗?

红艳

学平险不一定会调查,但若出现理赔金额巨大、投保后不久便出险、理赔频率过于频繁等情况,保险公司通常会进行调查。

学平险理赔会调查的情况:

学平险并不是一出险,保险公司就会进行调查,一般是出现以下情况之一,保险公司才会酌情启动理赔调查。一般来说,学平险理赔会调查的情况包括但不限于:

1.理赔金额巨大:若被保险人出险,申请理赔的金额巨大,那么保险公司通常会特案特办,甚至可能会从被保险人/受益人的财务负债等情况调查投保动机;

2.投保后不久便出险:若被保险人刚刚投保了学平险后便出险了,那么保险公司可能会进行调查,排除骗保风险;

3.理赔频率过于频繁:若被保险人在学平险的一年保障期内频繁多次申请报销,那么保险公司一般会给予特别关注;

4.一过等待期便申请理赔:出险时间太巧合,保险公司需要排除带病投保嫌疑,因此可能会进行调查;

5.短时间内投保多份高额保险:意味着投保人/被保险人/受益人可能有骗保的嫌疑,因此保险公司会对其投保行为和动机予以调查;

6.门诊病历表述和健康告知有冲突。比如被保险人投保时没有告知有某某病史,但门诊病历写着过去长期有某某病史,那么保险公司一般会进行调查。

学平险理赔流程:

1.报案:发生保险事故后,被保险人/受益人应当及时通知保险公司,进行报案,比如可以拨打保险公司客服热线进行报案;

2.准备理赔材料:根据保险公司的要求准备好理赔材料;

3.提交理赔材料:被保险人出院后,将理赔材料提交给保险公司。若是身故或残疾理赔,则准备好理赔材料后即可提交;

4.调查:若案件有异常,则保险公司会进行调查,有可能是自己派专人调查,也可能会委托专业的第三方调查机构进行调查,调查方式包括但不限于在体检中心调查被保险人的体检报告、调查被保险人的病历、住院史、医保卡使用记录等;

5.审核:保险公司审核员审核理赔材料,并确定理赔方案;

6.理赔:若案件无异常,则审核通过后,保险公司可进行理赔,理赔金一般会打入被保险人/受益人指定的银行账户中;

7.结案:理赔完毕,予以结案。