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城镇职工医疗保险,报销比例是多少?

齐耳短发

因为每个地方的经济发展状况不一样,每个地方的医保报销比例都有差别,具体的可以向当地社保局咨询。

下面,我们就以苏州为例,和大家说一说:

1、职工医保,门诊怎么报销?

职工医保的门诊报销分为两大类:普通门诊、门诊特病。

① 普通门诊

普通门诊是最常见的,比如有个头疼脑热、感冒发烧,就去医院挂个门诊。

职工医保看普通门诊,社区医院可报销 80%,年限额 4000 元。

另外,退休人员的待遇会更好一些,报销比例高 10%,报销限额也有 4800 元。

② 门诊特病

门诊特病,指的是 8 类特定疾病的门诊治疗。包括恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析、器官移植术后治疗等。

大多数门诊特病,都能报 90% 以上。对于尿毒症、器官移植术后等的治疗,没有报销上限

并且,如果自付达到 6000 元,还能通过大病保险报销,关于大病保险,我将在住院部分详细解释。

总的来说,苏州职工医保的门诊报销力度,是很不错的。

2、职工医保,住院怎么报销?

如果病情需要,医生会安排我们住院。苏州职工医保的住院保障,包含两部分:

基本医保:4 万以内报销 90%,4 万以上报销 95%,无限额

大病保险:自付 6000 元以上的部分,分段按比例报销

① 职工基本医保报销

职工医保住院的报销比例很高,即使在市级医院,也能报销 90%-95%,且无报销上限。

举个例子:A 先生交的是职工医保,在市级医院治疗癌症,总花费 30 万元:

自费费用:10 万,医保不能报销

社保内费用:20 万,可报销( 200000 - 800 )× 95%= 189240 元,需自付 10760 元。

所以,A 先生经医保报销后,自己要承担 10760 + 100000 = 110760 元。不过,他还可以通过大病保险再次报销。

② 大病保险报销

大病保险的保障,包括两部分:

自付费用:社保内?自付 6000 元以上的费用,分段按比例报销

合规自费费用:社保外费用?,如符合大病保险目录,也可以报销。

假设 A 先生的 10 万自费费用中,有 4 万符合该目录,那么这 4 万 也能报销。具体计算如下:

自付费用:10760 元

合规自费费用:40000 元

以上合计:10760 + 40000 = 50760 元

大病保险报销:50760 × 60%= 30456 元

所以,A 先生通过基本医保和大病保险,合计报销了 189240 + 30456 = 219696 元,占 30 万总医疗费用的 73% 。